martedì 28 marzo 2017

Modello per la messa a disposizione per la nomina in sostituzione del commissario esterno agli esami di Stato


Modello per la messa a disposizione per la nomina in sostituzione del commissario esterno agli esami di Stato per l’a.s. 201_/201_

Al Dirigente – Ufficio XVI – Ambito territoriale per la provincia di ………..

 

  _l_ sottoscritt_  __________________________________nat_ a ___________________________ prov. _______ il _____________ residente a _______________________ via _________________

____________________________ tel. _____________________cell.________________________

Indirizzo di posta elettronica ________________________________________________________

CHIEDE di essere tenut_ in considerazione per una eventuale nomina a commissario esterno nelle commissioni degli esami di Stato conclusivi dei corsi di studio di istruzione secondaria di II grado , per uno degli insegnamenti afferenti all’abilitazione posseduta o al piano di studio (1), in sostituzione dei commissari impossibilitati ad accettare l’incarico.

Classi di concorso richieste:
1. _________      _________________________________________  __________________
           (codice)                                                      (descrizione)                                                                          (abilitato/non abilitato)
 
2. _________      _________________________________________  __________________
           (codice)                                                      (descrizione)                                                                          (abilitato/non abilitato)
 
 
3. _________      _________________________________________  __________________
           (codice)                                                      (descrizione)                                                                          (abilitato/non abilitato)
 
 

A tal fine, sotto la personale responsabilità, ai sensi del DPR 445/2000, art. 46, dichiara:

¨   Di essere in possesso del seguente titolo di studio___________________________ __________________________________________________________________;

¨  Di non essere in possesso di alcuna abilitazione (2);

¨  Di essere in possesso dell’abilitazione per la classe di concorso ______________ ;

¨  Di essere inserita nelle GaE della provincia di _____________________________;

¨  Si aver prestato servizio in funzione di commissario negli esami di Stato:                  sede esami a.s. 201_/201_ cl. _________ presso ___________________________; sede esami a.s. 201_/201_ cl. _________ presso ___________________________;

¨  Di aver prestato servizio nelle sotto elencate istituzioni scolastiche:                         a.s. 20__/20__ cl. _______ presso________________________________ gg. ____;    a.s. 20__/20__ cl. _______ presso________________________________ gg. ____; a.s. 20__/20__ cl. _______ presso________________________________ gg. ____;

Si allega copia documento di riconoscimento.

                                                                                                                      firma

data ____________________________                             ________________________________ 

(1)     piano di studio per i docenti sprovvisti di qualsiasi abilitazione all’insegnamento

(2)     allegare comunque fotocopia in carta semplice del certificato di laurea con l’indicazione degli esami sostenuti