Schema per comunicare la propria disponibilità a sostituire Commissari o Presidenti all' Esame di Stato

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Si propone uno schema per comunicare la propria disponibilità a sostituire Commissari  o Presidenti in relazione all' Esame di Stato conclusivo dei corsi di istruzione second. di 2° grado - A.S.  2017/18. Lo schema proposto è il seguente:


Al Dirigente dell’Ufficio Scolastico Territoriale
     di ........  -  UFFICIO ESAMI DI STATO  -
                                                                                         

Il/La sottoscritto/a

cognome______________________________________   nome_______________________________

data di nascita__________________   comune di nascita___________________________   prov._____

comune di residenza______________________________________   prov._______   c.a.p.__________

indirizzo____________________________________________________________________________

tel. fisso_______________________   cellulare___________________________

e-mail______________________________________________________________________________

consapevole delle responsabilità penali previste per chi afferma il falso
(art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000)

DICHIARA,

al fine di un’eventuale nomina nelle commissioni per gli Esami di Stato dell’a.s. 2017-2018, che tutte le informazioni fornite di seguito corrispondono al vero.

Laurea_____________________________________________________________________________

Abilitazione per le classi concorso    __________         __________         __________         _________  

Insegnamenti cui è possibile accedere con la laurea posseduta:

Classe di concorso_______________   materia______________________________________________
Classe di concorso_______________   materia______________________________________________
Classe di concorso_______________   materia______________________________________________
Classe di concorso_______________   materia______________________________________________
Materia d’insegnamento  a.s. 2017/18_____________________________________________________
                                           c/o______________________________________

Istituti ove è stata svolta la funzione di Commissario/Presidente (ultimi 3 anni)
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

    Tipologia di domanda (barrare)

Presidente (   )      Commissario (   )    
                                                                                                                                                        
data ________________                                                      ____________________________________
                                                                                                                                firma